Dr. Pellek Sándor orvos alezredes BEVEZETÉS A világszerte érezhető gazdasági és politikai instabilitás miatt a nemzetközi terrorizmus kiteljesedett. Egyre gyakrabban érintik terrorcselekmények a fejlett országokat, a merényletek következtében a sérültek száma magas. A helyszíni sérültellátás, osztályozás és szállítás, a kórházi ellátás nagy gyakorlatot, tapasztalatot igényel. A sérüléstípusok arányváltozása miatt speciálisan képzett humán erősforrás szükséges, mely több egészségügyi intézmény összehangolt működését teszi aktuálissá. Az áthelyezhető egészségügyi csoportok (mobil trauma team) szervezése eredményesen áthidalhatja a minősített helyzeteket. A szakembereknek hazánkban is fel kell készülniük a terrorcselekmények következményeinek orvosi felszámolására (missziós- és tömeges sérültellátási gyakorlat). A munka eredményessége a hazai és nemzetközi tapasztalatok tükrében, szakmai guidelinok (útmutatók) alkalmazásával magas szintre emelhető. A XXI. század szakmapolitikai reformja a térség védelmi képességének erősödését támogatja. A szerző saját, multinacionális együttműködés keretében szerzett szakmai tapasztalatait (ISAF-Afganisztán), valamint a hazai és külföldi szakirodalomi adatokat ötvözi a dolgozatban. A terrorcselekmények előfordulása és lehetősége napjainkban fokozódott, incidenciája a fejlett nyugati országokban emelkedett. 2001. 09. 11-től új időszámítás kezdődött a terrorizmus elleni küzdelemben. A végrehajtott apokaliptikus hatású terrormerénylet a World Trade Center ikertornyok teljes, a Pentagon részleges lerombolásához és több ezer ártatlan ember halálához vezetett. Az egész világ megdöbbenve tapasztalhatta, hogy a New York-i és washingtoni események soha nem látott léptékű pusztítás lehetőségét mutatták meg. A merényletsorozatot mérnöki pontossággal megtervezték, logisztikailag támogatták, eredményesen kivitelezték (a polgári utasszállító gépek fegyverré konvertálódtak). 126 A terrorcselekmények szisztematikusan tervezettek (pl. a londoni merényletsorozat, ezt bizonyítja a több tízezer órányi,részletesen elemzett biztonsági kamerafelvétel). Az emberi agy most is a rombolásra szerveződött. A XX. századi történelemben az emberi életek szervezett kioltása nem újszerű (fasizmus, sztálinizmus,vallási fundamentalizmus). Terrorcselekmények következtében rövid idő alatt nagyszámú sérült keletkezik (magas a halottak száma), melynek felszámolása az országok gazdasági és társadalmi fejletségi szintjétől függetlenül az egészségügyi ellátórendszerek túlterheléséhez vezet,. A média nagyítólencseként („nyilvánosság oxigénje„ teória) sokszorozza a társadalomra kifejtett rövid és hosszú távú psychológiai hatást,valamint az egészségügyi ellátórendszerek felkészültségének aktuális és ideologizált szintjét. A végrehajtás eszközei rendkívül változatosak, gyakran kézi lőfegyverek, robbantások állnak a cselekmény fókuszában, de a jövőben számítani kell arra, hogy a terroristák vegyi,biológiai, nukleáris fegyverekhez jutnak és használják is azokat (polónium!). 2001. 09. 11. után állandó és tartósnak ígérkező szükségállapotban találtuk magunkat, a „terrorizmus elleni háború következményei épp annyira átláthatatlanok, mint maga a terrorizmus. „A terrorizmus olyan nemzetközi probléma, amely minden szabad nemzettől összehangolt erőfeszítéseket követel. Ahogy a terroristák együttműködnek, úgy kell együttműködniük azoknak is, akik az ő lehetséges célpontjaik. Ezért stratégiánk egyik alapvető eleme a szorosabb összefogás a demokratikus államok és mindazok között, akik hozzánk hasonlóan bíznak a jövőben. Túlságosan gyakori azonban az, hogy egyes országok félnek kereskedelmi lehetőségeik elvesztésétől vagy az ellenség provokálásától. Eljött az ideje, hogy a terrorizmussal igazán végezni akaró nemzetek egyesítsék erőiket, és minden lehetséges fórumon megtegyék a szükséges lépéseket.” – George Shultz, az Egyesült Államok külügyminisztere, 1986. MÓDSZEREK Közép-kelet Európában még nem érezhető a terrorizmus térhódítása, de lehetősége adva van. A terrorcselekmény során nagyszámú sérült keletkezik, sérüléseik súlyossága különböző. 127 Az esemény helyszíne (egészségügyi ellátó intézményhez való közelsége), közlekedési helyzete (úthálózat, meterológiai állapot), a sérültek száma, a helyszínen történő osztályozást, sérültszállítást jelentősen befolyásolhatja. Az elsődleges vizsgálat, majd a stabil állapotú betegek szállítása nagy tapasztalatot, humán erőforrást és infrastruktúrát igénylő feladata a mentőegységeknek. A szakmai és történelmi múlt eredményeként a világ különböző régióiban eltérő mentési filozófiák alakultak ki. „Scoop and run”, Észak-Amerikában a helyszínen minimális ellátást végeznek, a sérülteket gyors szállításra készítik fel. „Stay and play”, Európában a sérültek helyszíni stabilizációjára fektetnek nagy hangsúlyt,csak ez után következik a szállítás. „Save and run”, Izrael. Az egyes szakmafilozófiai különbségek ellenére a mentés hatékonysága mindhárom területen közel azonos mértékű. A sikeresség valódi oka az emberi tényezőben, a flexibilitásban és a szakmaiságban van! A szakemberek tudása, flexibilitása és a beteg, sérült érdekeinek a prioritása teszi mindhárom ,szakmafilozófiailag különböző területet egyaránt hatékonnyá. Nagyszámú sérült egyidejű keletkezésekor — egyes országokban (pl.: Izrael) — a kezelés hatékonyságának fokozása céljából a légzés támogatása mellett a vértranszfúziót már a helyszínen felállított mobil intenzív terápiás egységben (MBDU (Mobil Blood Donor Unit) megkezdik. Szakmai tény, hogy a sérülések kimenetelét nemcsak a sérülés súlyossága, hanem a kezelés minősége is jelentősen meghatározza! A légzési elégtelenség sürgősségi ellátásának jelentőségét nem lehet eléggé hangsúlyozni, mert a posttraumás mortalitást és morbiditást egyértelműen meghatározza! E komplex tevékenység célja, hogy a vér oxigénszállító kapacitás minél hamarabb helyreálljon! Terrormerényletek egészségügyi felszámolásában nagy tapasztalattal rendelkező államok jelentős eredményeket értek el (laikusok képzése, mentőszolgálatok különböző típusú járművekkel történő felszerelése, pl.: ambulancia moped mobil lélegeztetőkészülékkel felszerelve). A rendszeresített egyedi járművek szűk utakon,közlekedési dugókban is haladnak,gyorsan a helyszínre érnek, a helyszínt lezárják és megkezdik a mentést! A mentésben résztvevők orvos szakmai és biztonsági gyakoroltatása, nemzetközi workshopok (műhelyek) szervezése és a partnerekkel történő tapasztalatcsere a szakmai tudástőke fejlesztésének és szintentartásának az alapja. 128 Az irányított motiváció a civil lakosság biztonságának alapköve! A jól szervezett elsődleges betegosztályozás (triage), a transzport gyors végrehajtása a válságos állapotú sérültek ellátása szempontjából (golden hour!) meghatározó, mert a túlélést befolyásolja. Nagyszámú sérült egy időpontban történő keletkezésekor és ellátásakor anomáliák léphetnek fel az egészségügyi humánerő kapacitás és a sérültek számában, ezért minősített helyzetben mobil intenzívterápiás egység (légbordás sátor, speciálisan felszerelt busz) helyszínre történő telepítése szakmailag mérlegelendő. A sérültek elsődleges állapotának és adatainak rögzítésére, dokumentálására egységes, standardizált rendszer szükséges. A Bundeswehr által rendszeresített triage kártya átvétele megfontolandó. ISAF együttműködés (Afganisztán) során használhatósága bizonyítást nyert a többnemzetiségű biztonsági erők véleménye alapján. A kártya két fő elemből áll. Személyazonosság rögzítése, sérülés körülményei, másodsorban a sérült állapotának színskálán történő rögzítése (vörös, sárga, zöld, fekete). A fűthető mobil intenzívterápiás egység az időjárás viszontagságait kiküszöböli, az ellátó egységek munkahatékonyságát fokozza. A helyszíni mobil kórházegységben a személyzet rotálását meg kell oldali, mert a munkahatékonyság és minőségi kontroll figyelembevételével kell a tevékenységi kört megszervezni! A katasztrófaelhárítás-primer mentés (MIO – medical incident organisator- kárhelyparancsnok) és transport-hospitalis sürgősségi és traumatológiai teameknek konkrét válaszokkal kell a lehetséges kérdésfelvetésre válaszolni! A szakembereknek hazánkban is fel kell készülniük a terrorcselekmények következményeinek orvosi felszámolására. A egészségügyi ellátó intézményekbe beszállított betegek ismételt osztályozáson keresztül juthatnak a végleges ellátás helyére. Ennek fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni, mert a szállítás során a betegek állapotában jelentős változás következhet be! A kórházi ellátás standardizálása és hatékonyság elemzése országonként különböző, mert a szakmai képzési struktúra is eltérő. A Magyar Köztársaság jelenlegi helyzetében a beteg útja szabályozott, a progresszív betegellátás elve határozza meg. Jelenleg a súlyos sérülteket és a sérülteket az Országos Mentőszolgálat a baleseti sebészi osztályok intenzív kezelőjébe szállítja. Minősített helyzetben kiemelt, védett belső kommunikációs rendszer telepítése előzi meg az evakuációt, ez a komplex összehangolt tevékenység alapeleme! 129 Az egészségügyi csapatok védelme, ennek tervezése és szervezése az ellátás szakmai kérdései közé sorolandó, mert ennek elmaradása, illetve működési anomáliái lehetőséget teremtenek egy második támadáshullámra. Az egészségügyi csapatok is a lehetséges célpontok közé sorolhatók! A helyszín biztosítása és műszaki logisztikai támogatása a rendőrség (szükség esetén kijelölt katonai alakulatok), valamint a katasztrófavédelem feladata. A műszaki tervezésnél figyelembe kell venni egy többlépcsős műszaki biztosítás rendszerbeállítását, mert egy támadás, vagy katasztrófahelyzet rövid időn belül ismétlődhet! A bázis műszaki eszközök védelme alapvető (pl. nagyteljesítményű emelő szerkezetek), mert minősített helyzetben célpontként is szolgálhatnak! A cselekmény súlyosságát és ennek megítélést szemlélteti az elrendelt biztonsági fokozat szintje (pl.: 2001. 09. 11-hez hasonlóan azonos riasztási szintet rendeltek el 2006. 10. 18-án is New Yorkban, annak ellenére, hogy csak egy kétüléses sportgép repült a felhőkarcolónak). A hazai szakmai gyakorlatba be kell építeni a külföldi válságövezetekben, missziós körülmények között szerzett (multinacionális együttműködési tapasztalat), terroresemények következményeinek felszámolási szakmai készségét, illetve ennek elemeit ötvözni kell a hazai tömeges sérültellátási gyakorlattal. A nagy humánerőforrás, infrastruktúra és speciális gyakorlat igénye felveti azt a kérdést, hogy e tárgyban Európai Uniós koordináció és multilaterális szakmai együttműködés szükséges. A terrorizmus elleni lépéseknek kiszámítottabbaknak, pontosabban célzottaknak kell lenniük, mint a terrorcselekményeknek! A magyar haderőreform és az egészségügyi struktúraátalakítás szinte teljesen párhuzamosan zajlik. Az egészségügyi reform Sürgősségi Betegellátó Osztályokat (SBO) hoz létre, melyet a súlyponti kórházak (minden szakma rendelkezésre áll) rendszerében helyez el. Az elmúlt ötven évben az európai traumatológia együttműködése, közös gondolkodása szinte együtt fogalmazta meg azt a problémakört, mely a terrorcselekmények miatt keletkezett sérültek, betegek ellátása során alakul ki. Az 1972-es müncheni Olimpiai Játékok alatt végrehajtott terrormerénylet és az elmúlt fél évtized eseményei mutatták meg, hogy egy új szakmai struktúrára van szükség. Napjainkban a folyamatos változás időszakát éljük. A Magyar Köztársaság területén jelenleg folyamatosan zajlik a szakképzési reform. 130 A baleseti sebészet fél évszázados múltra tekint vissza (német hatás). A honvédegészségügy és a missziós orvoslás (Korea, Vietnam, Jemen, Szaúd- Arábia, Afganisztán) is jelentős eredményekkel járult hozzá a magyar (nemzetközileg is elismert) baleseti sebészet szakmai eredményeihez. A csonttörések ellátásán kívül az orvostechnikai innováció evolúciós folyamatában is jelentőset alkotott. Az elmúlt fél évtizedben az Európai Unióhoz történő csatlakozás eredményeként a baleseti sebészet az ortopédiával (helyreállító sebészet) egyesül (amerikai hatás). 2006-tól a közös szakvizsga rendszere alakult ki. A jelöltek eredményes vizsga után ortopéd-traumatológiai szakvizsgával rendelkeznek. E csont és végtagsebészeti dominancia bizonyos szakmai arányeltolódásokat is jelent. A szakorvosok a végtag és ízületi sebészetben lesznek magas szinten képzettek. A testüregi sérülések megítélése, ellátása és a súlyos állapotú sérültek globális megítélése a jövőben zavart szenvedhet E tudástőkét a sürgősségi szakvizsgával rendelkezőktől várja az egészségügyi kormányzat. A Magyar Köztársaság területén a sürgősségi szakorvosok kellő száma és általánosítható tapasztalata kialakulóban van, a dolgozat megírása idején 23 fő. A sürgősségi osztályok szervezése adminisztratív előnyökre tett szert, de a súlyos sérültek komplex megítélésében és definitív kezelésében jelenleg csak a professzionális traumatológusoknak és intenzívterápiás szakorvosoknak van alátámasztott tudása. . A súlyos sérültet az Országos Mentőszolgálat jelenleg a kijelölt, felvételes traumatológiai osztályok intenzív kezelőjébe szállítja. A beteg átvétele után a traumatológus ügyeletvezető irányítja és felelős a betegellátásért. Az új sürgősségi betegellátó osztály struktúrában a traumatológus csak konzultánsként vesz részt a betegellátásban. A Magyar Köztársaság területén jelenleg a baleseti sebészeti osztályok végzik a napi tevékenységüket. Extrém helyzeteket oldanak meg, a sérülteket európai szinten látják el. Hazánkban a katasztrófahelyzetek egyelőre az autópálya és vasúti baleseteket jelentik. Az állami rendezvények több százezres tömeget mozgósítanak, de orvosi biztosításuk nem teljesen átgondolt (pl. utasszállító repülőgép repül a tömeg felett a Duna vonalában, 2006. 08. 20-ai tűzijáték, 2006. 10. 18., a TV-ostroma) A rendezők részéről nem átgondolt eseménysorról van szó. Minősített esetben pillanatok alatt több ezer sérült keletkezhet. Az egészségügyi ellátórendszer nem képes ilyen mennyiségű sérült ellátására! 131 Kiemelt helyzetek során szerezett tapasztalatok állnak rendelkezésre. 2006. 10. 18. TV-ostroma eredményeként az MH Dr. Radó György Központi Honvédkórházban 107 rendőrsérültet láttak el egy időben! Az eredményesség a szakmai múltban keresendő. (pl.: 1989-től 2002 szeptemberéig Magyarországon 63 robbantásos merénylet sérültellátásának tapasztalata). Az elmúlt évtizedekben külföldi missziók során szerzett tapasztalatok és azok gyakorlatban történő alkalmazása teszi ezt lehetővé. Nem elhanyagolható az Európában szimulált terrorakciók során (modellezik a várható következményeket és a felszámolás szakmai igényeit: 2003. 09. 07. London, 2003. 09. 25. Párizs, 2003. 09. 26-10. 20. „acélos akarat” Magyar Köztársaság, 2003. 10. 23. Párizs) tapasztalt tények ismerete. A terrorizmus következményeinek orvosi felszámolásában a Magyar Honvédegészségügy nagy jelentőségű lesz, mert ott rendelkeznek azzal a tényleges szakmai tapasztalattal, mely ehhez szükséges (külföldi missziók, tömeges sérültellátási szituációk). EREDMÉNYEK A sürgősségi és traumatológiai sérültellátásban fel kell készülni a sérüléstípusok arányváltozására! A sürgősségi traumatológiában a hatékonyság és a minőség alappillére a medicinális guidelinok alkalmazása! Ez az alaptétel érvényesül akkor is, ha egyidőben nagyszámú sérült ellátását kell koordinálni. Sérültosztályozás pontrendszer lapján (Injury Severity Score) a sérültek egy jól begyakorolt, nemzetközileg standardizált pontrendszerbe kerülnek, mely az ellátási arc poeticát vezeti. Konvencionális lövési,robbanásos sérülések mellett a robbanás okozta fedett légúti, és légző-felület sérülés alakulhat ki (lélegeztetési kapacitás!). Az ISS alapján meghatározhatóak a szükséges és hatékony beavatkozások. Pontérték határnál a helyreállító műtéteket elvégezni tilos, mert ez a beteg életkilátásait meghatározza. Kritikus pontérték felett (végtag amputációk mellett súlyos nyílt végtagsérülések) a tüdőszövődmények előfordulása exponenciálisan emelkedik, a halálozás 70%-os, ha a végtag megtartására törekszünk („Life before limb”). Koponya, mellkas és hasi trauma esetén standardizált szakmai alapelvek alkalmazása (Damage Controll transzfúziós kapacitás flexibilitása!) szükséges. 132 Nem elhanyagolandó a kardiológiai, pulmonológiai, gastro-intestinális és fül-orr-gégészeti szövődmények kialakulása. A terrorizmus következményeinek orvosi felszámolása során három alapvető tényezőt kell figyelembe venni: hatékonyság, gondosság, gyorsaság. Hatékonyság: a keletkezett sérültszám tervezett felszámolása, a rendelkezésre álló humán erőforrás tudatos irányításával. Gondosság: standardok, guidelinok megalkotása és végrehajtása (sérültosztályozás- triage). Gyorsaság: az időfaktor („arany óra”-golden hour) figyelembevétele, a túlélési ráta növelése. A kórházi szakaszban alapvető lépések szükségesek e speciális helyzet leküzdésére. Elsősorban a folyamatban lévő ellátás megállítása az elsődleges feladat. A fogadóhelyen tartózkodó betegek evakuálása szükséges, egy elsődlegesen kialakított evakuációs terv szerint. A sérültek érkezésének első hulláma rendkívül megterhelő,számos psychológiailag problémás elemet tartalmaz. Esetenként a média előbb értesül az eseményekről és a sérülteket megelőzve érkezik a helyszínre, tömeghisztériát indíthat el. Tervezés során kommunikációs szakember kijelölése szükséges, aki szűrt információval, kommunikációs sablonokkal látja el a média szakembereit. A személyiségi jogok figyelembevétele miatt adat senkiről nem adható ki! A betegek, sérültek csak olyan intézménybe szállíthatók, ahol a tömeges sérültellátás képessége adott! Nagyszámú sérült keletkezése esetén több intézmény kell, hogy fogadja sérülteket, egy előre tervezett rendszer szerint! Bizonyos esetben kontaminálódott sérültek is kerülhetnek az ellátó intézményekbe, ezeket időben fel kel deríteni, dekontaminációs eszközöket és hozzáértő szakembereket kell készenlétbe tartani. Gondolni kell a kémiai, nukleáris, biológiai kontaminációra! Az ellátásban résztvevőket ennek lehetőségére fel kell készíteni, védőeszközökkel kell őket ellátni és az eszközök használatára meg kell őket tanítani! Az eredményes munka alapja a training! Robbanások, mérgező gázok külön vagy egyidejű hatásakor alapvető probléma a hirtelen kialakuló légzési elégtelenség! A légzési elégtelenség kezelését nem lehet eléggé komolyan venni a sérültellátáskor, mert ez végérvényesen meghatározza a posttraumás morbiditást és mortalitást! Az inzultus pillanatában légúti elzáródások alakulhatnak ki (mechanikus elzáródás, légúti vizenyő, tüdővizenyő!), szakszerű kezeléssel ezek jól elháríthatók. 133 Nagyszámú sérült egyidejű keletkezése esetén a betegek túlélési kilátásai jelentősen csökkennek, mert a sérült kínálat és ellátási kapacitás közötti arány megváltozik (légúti elzáródás, ARDS), azonnali kezelése nélkül a halálozás növekszik. A légzési elégtelenség kezelésénél törekedni kell a primer definitív ellátásra, ha ez lehetséges. Sürgősségi ellátás csak akkor eredményes, ha megfelelő számú eszköz áll rendelkezésre! Légzési elégtelenségben szenvedő sérült ellátása megfelelő számú lélegeztető- gép hiányában nem hajtható végre (infrastrukturális finanszírozási kérdések)! A sérültvizsgálat során a helyszínen csak a légzési elégtelenség állapítható meg, annak kimenetelét meghatározni ott nem lehet! A helyszínen dolgozóknak ez nem is feladata! A helyszíni feladat a kimentés, osztályozás, kezelés megkezdése, stabilizálás, szállításra történő felkészítés. Humán erőforrás és infrastruktúra hiányában a kezdetben jó prognózisú kórképek is halálhoz vezethetnek. TÁRGYALÁS A polytrauma managementjébe az inhalációs és explosiós gázok okozta pulmonális sérülések (ARDS) légzési protectiójának beépítése megfontolandó ( finanszírozás!) A kémiai, nukleáris és biológiai kontaminációt időben fel kell fedezni és még az ellátás előtt mentesíteni, a sérüléseket ellátni (Golden Hour), a töréseket rögzíteni. A mentésben és a sürgősségi traumatológiai ellátásban résztvevőket fel kell készíteni a lehetséges kontaminációra megfelelő védő és dekontaminá-ciós eszközökkel kell őket ellátni, illetve használatukra meg kell tanítani és tudásukat rendszeresen ellenőrizni! A primer sérültek nagy száma mellett számolni kell a környezet pánikreakciójából [6]származó másodlagos traumás sérültekre is (budapesti metróból áramszünet esetén 300 ember evakuációjához 45 perc szükséges !) A psyches trauma sem elhanyagolható a sérültek és a managementben résztvevők (training) körében. Instrumentárium, implantatum, anesthesiológiai infrastructura, humán erőforrás kapacitás ismeretében jól irányítható mobil trauma teamek (team training!) összeállítása és koordinációja lenne kívánatos,hogy a sérült kínálat és egészségügyi kapacitás (centripetalis szervezés) ne kerülhessen aránytalan helyzetbe (szakmai kompromisszumok a katasztrófasebészetben!). 134 KÖVETKEZTETÉSEK A XXI. században a traumatológia az eddigieknél nagyobb szerepet fog kapni (szakképzés – a szakorvosképzésből kimaradt a katonai és katasztrófaorvostani oktatás és felkészítés, orthopéd-traumatológiai fúzió!) mert ez a védelmi képesség egyik biztos alapja, még annak ellenére is,hogy jelenleg a modern társadalmi berendezkedés szuper specializált szakemberekre tart igényt.